Hoja de Registro Datos Generales Fecha: Hora: Nombre: Sexo: Hombre Mujer Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Originario de: Escolaridad: Domicilio: Ciudad: Teléfono: Corro Electrónico: Ocupación Ocupación: Tipo de Actividad: Horario : Lugar Habitual: Empresa : ¿Por que medio se enteró de nuestro servicio de Check up? ¿Se ha realizado con anterioridad algún otro check up? Si No Si su respuesta es afirmativa ¿Dónde? ¿Cuándo? Historia Clinica Antecedentes Heredo Familiares Paternos: Maternos: Hermanos: Antecedentes Personales No Patológicos Tabaquismo Positivo Negativo En caso de ser positivo especifique desde cuando y promedio de cigarros al día: Alcoholismo Positivo Negativo En caso de ser positivo especifique desde cuando y en promedio la cantidad y la frecuancia además de si llega a la embriaguez. Toxicomania Positivo Negativo En caso de ser positivo especificar el tipo, desde cuando, cantidad promedio y si lo sigue consumiendo. Actividad Fisica Positivo Negativo En caso de practicar especificar la periodicidad, el tiempo y desde hace cuanto tiempo lo realiza Especifique su grupo y tipo sanguíneo A B AB O Factor Rh Positivo Negativo Inmunizaciones: